Мир
Страховщики США сокращают выплаты по медицинским претензиям
Американцы требуют больше государственного участия в здравоохранении
Страховые компании США продолжают сокращать выплаты по медицинским искам, что усиливает общественный запрос на расширение государственного участия в здравоохранении. Число отказов в выплатах в рамках программы HealthCare.gov остаётся значительным, а попытки обжаловать такие решения редко заканчиваются успехом, сообщается в исследовании Фонда семьи Кайзер.

Согласно данным, опубликованным Центрами Medicare и Medicaid Services (CMS), в 2021 году почти 17% всех претензий, поданных через HealthCare.gov, были отклонены. Уровень отказов варьировался от 2% до 49% в зависимости от страховщика. Примечательно, что большинство отказов не было связано с медицинской необходимостью. Например, около 14% претензий были отклонены из-за исключённых услуг, 8% — из-за отсутствия предварительной авторизации, а лишь 2% отказов объяснялись медицинскими показаниями. Большинство отказов, о которых сообщали страховщики, классифицировались как «прочие причины».
Одним из тревожных моментов является низкий уровень апелляций. Потребители редко обжалуют отказ в выплатах, и даже когда они это делают, страховщики часто не изменяют первоначальные решения. В 2021 году было подано менее 0,2% апелляций, при этом почти 60% из них были отклонены. Данные подчёркивают недостаточную защиту интересов потребителей на фоне уже существующих проблем с доступностью медицинских услуг и прозрачностью процессов в США.
Однако проблемы не ограничиваются лишь этим: например, данные о непокрытых медицинских расходах, которые могут быть важны для пациентов, не собираются или не подвергаются должному аудиту. Частичные данные, которые доступны для анализа, зачастую не дают полного представления о том, как на самом деле работают медицинские страховщики.
Неудивительно, что растущие проблемы с медицинскими выплатами и отказами в удовлетворении претензий усиливают запросы американцев на более активное участие государства в здравоохранении. По данным опроса Gallup, 62% взрослого населения США считают, что федеральное правительство должно обеспечить медицинское страхование для всех граждан. Это самый высокий показатель за более чем десять лет.
За последние годы поддержка государственного медицинского страхования значительно выросла, особенно среди независимых избирателей и республиканцев, которые раньше придерживались противоположной позиции, но теперь даже среди них растёт число тех, кто признаёт необходимость роли государства в здравоохранении.
Одним из крупнейших игроков на рынке медицинского страхования, привлекших внимание в свете недавних расследований, является компания UnitedHealthcare. Этот страховщик был обвинён в массовых отказах в выплатах, особенно в отношении специализированного лечения и процедур. Согласно отчётам, компания отклонила более 32% заявок на такие процедуры. В ответ на критику UnitedHealthcare объясняет свою практику использования искусственного интеллекта для анализа медицинских заявок, что, по мнению экспертов, может способствовать некорректной оценке и отклонению правомерных претензий.
К несчастью, подобная практика страховых компаний действует как катализатор народного гнева. Недавно в США был задержан Луиджи Манджоне, обвиняемый в убийстве страхового директора UnitedHealthcare. Перед убийством Манджоне опубликовал манифест, в котором выразил антикапиталистические взгляды и критиковал медицинских страховщиков за их жадность и неэффективность.